特朗普政府和国会正在密切合作，敲定一项新的医疗保健计划。医疗保险计划中的福利计划，即低收入健康保险(Medicaid)和老年人健康保险计划(Medicare)，也受到了关注。美国的医疗保险和社会福利在20世纪30年代的大萧条时期有所上升，然后在20世纪60年代迅速发展。近年来，医疗保险和福利补贴占联邦政府对地方政府总资助的55%，达到3344亿美元。

巨额医疗保健支出在政府预算中一年到头都居高不下，这已成为历届美国政府面临的一个难题。罗马不是一天建成的。要理解这种情况的形成，我们必须从它的起源开始。

大萧条促进联邦福利的大发展

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20世纪30年代的大萧条使美国经济陷入了前所未有的困境。从1929年到1933年，美国失业率上升到25%，工业产出下降50%，股票市场资产损失超过一半，数万家银行倒闭，国内生产总值缩水四分之一。

在如此严峻的经济困境中，当时的美国联邦政府为了让美国尽快走出大萧条，与各州政府展开了前所未有的广泛合作。联邦对地方政府的援助开始了。

在大萧条之前，联邦政府很少在经济和社会福利方面提供地方援助。大萧条期间，罗斯福总统通过“新政”计划在10个主要领域向地方政府提供了广泛的财政援助，包括就业、住房、社会保障、住房贷款、工业复苏和公共服务。罗斯福政府的医疗保险愿景也在此时公布。

20世纪60年代，在林登·约翰逊总统任期内，联邦对地方政府的资助持续增长和扩大，联邦政府在美国的地位进一步提高。针对低收入人群的医疗补助、针对老年人的医疗保险以及学生营养援助项目都是在约翰逊总统的领导下开始的。

随后，联邦于1965年通过了《小学及初中教育法案》、《高等教育法案》和《学龄前教育计划》，以进一步扩大公民接受教育的平等机会。此后，联邦对地方政府的福利分配逐渐扩大。

1960年至2014年间，分配给地方政府的联邦资金从最初的70亿美元增加到6080亿美元，也就是说，在54年内，联邦资金增加了85倍。

从1972年到1986年的14年间，联邦政府共向州、县、市和乡镇政府拨款850亿美元。

从1990年到2014年，联邦医疗保险对地方政府的拨款从438亿美元飙升至3200亿美元，占全部拨款的一半以上。

2014年，分配给地方政府的美国联邦资金的55%用于医疗保健，达到约3344亿美元。(国会研究服务)“联邦基金的主要形式”历史上，联邦政府对地方政府的资助可以追溯到18世纪。在美国《宪法》诞生之前，联邦政府根据联邦条款向地方财政提供有条件的赠款和援助。这样做，一方面，联合会可以参与和支持地方建设；另一方面，地方政府可以通过满足联邦资金条件来帮助联邦政府促进国家的政治和经济发展。

19世纪上半叶，《联邦法》成立后，联邦政府主要通过将所有联邦土地捐赠给各州，促进全国道路、铁路、桥梁和运河等联邦基础设施的全面发展，以及移民、国内贸易、邮政服务、军事人员和军事装备的转移和重新部署。

进入19世纪后，联邦向地方政府提供的土地补助逐渐被联邦的现金补助所取代，并逐渐成为联邦补助的主要形式。

为了确保联邦资金被指定用于特定目的，并真正在促进美国公共政策的实施、民生和经济发展方面发挥作用，联邦给地方政府的资金几乎都附有条件，可分为两类:“分类赠款”和“整笔赠款”。

在特别拨款中，联邦政府要求地方政府

与专项拨款相比，联邦政府提供的“固定拨款”对地方资金的要求更简单、更宽松。例如，与《宪法》(劳动力投资法案)相关的联邦拨款主要由地方政府用于向青年和成年工人提供职业培训，以帮助他们获得高薪工作。与《劳动力投资法》(地面运输计划)相关的联邦拨款主要由州和地方政府用于维护和改善运输和基础设施。对于上述两项有针对性的赠款，联邦政府对地方政府使用资金的要求和监督相对宽松。

专项拨款和固定拨款的另一个巨大区别是联邦政府对专项拨款没有上限；对于固定分配，通常有一个上限。

由于联邦政府对特别拨款有更强的监督和控制，在2014年对地方政府的1099项联邦拨款中，特别拨款的数量达到1078项，固定拨款的数量只有21项。

控制医疗保健支出的潜在方法

由于固定拨款的上限，前总统里根和现任众议院议长保罗·瑞安都主张增加这种拨款，并减少特别拨款的数量，以减少联邦预算赤字。

特别是对于分配给医疗保健的巨额资金，瑞安一再提议提高地方政府的固定资金上限，以取代无上限的专项资金做法。如果这能够实现，瑞安估计国会可以在10年内削减7320亿美元的拨款支出，从而为减少国会赤字提供有效帮助。

通过高税收和福利缩小贫富差距在资本主义社会不受欢迎，也不是美国保守派的选择。前美国国会议长金里奇(Gingrich)在解读特朗普政府的文章中多次提到，特朗普应该做的是打破这种局面，努力提高美国的就业水平，从而促进人民生活水平和经济发展的提高，而不是让人们从福利中寻找希望。